SURAT KEAKTIFAN GTT

UPTD PENDIDIKAN KEC. SELOREJO

SDN SUMBERAGUNG 02

Desa sumberagung Kec. Selorejo Kab. Blitar Kode Pos 66192

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/     /409.101.1825/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                         : Mukaji, S.Pd

NIP                           : 195104071974022001

Jabatan                     : Kepala Sekolah

Alamat lembaga        : Desa Sumberagung Kec. Selorejo Kab. Blitar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa GTT yang namaya tersebut di bawah ini benar-benar masih aktif dan melaksanakan tugas di Lembaga Sekolah / UPTD Kecamatan Selorejo Kab. Blitar.

NO	NAMA	TEMPAT/TANGGAL LAHIR	PENDIDIKAN TERAKHIR	TMT
1.	Siti Mahfudiyah	Blitar, 11 Januari 1986	D II PGSD	18 - 09 - 2006
2.	Nur Rahman	Lumajang, 18 Juni 1981	D II PGSD	01 - 12 - 2007
3.	Hanif Anang Luthfi	Blitar, 27 Desember 1981	D II PGSD	01 - 12 - 2007

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti untuk penerimaan bantuan kesejahteraan dari Pemerintah Kabupaten Blitar Tahun 2010, dan apabila ternyata data tersebut tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Blitar, 5 Mei 2010

Yang membuat

MUKAJI. S.Pd

NIP.195104071974022001